Esta es una traducción del artículo:
Todos los padres con hijos que se auto proclaman como transgénero han escuchado las terribles estadísticas sobre las altas tasas de suicidio cuando los niños transgénero no se ven apoyados en su identidad de género sentida.
Se menciona, con frecuencia, en los nuevos artículos que cubren los temas transgénero y, a menudo, es un gran motivador emocional para que los padres apoyen los deseos de sus hijos para transicionar. Se sugiere que la “afirmación” y la transición social y médica son la única respuesta para ayudar a los niños con disforia de género.
Sin embargo, ¿es esto realmente verdad? ¿Hay alguna evidencia robusta que apoye esta visión tan ampliamente extendida? Nosotros creemos fuertemente que la respuesta es NO.
Aunque no hay duda de que los niños y los jóvenes que sufren de disforia de género son un grupo extremadamente vulnerable que merece nuestro apoyo y cuidado, las tan a menudo citadas estadísticas de suicidio proceden de encuestas que no son lo suficientemente robustas y no hay evidencias de que la transición sea una “cura”.
Cualquier riesgo de suicidio es terrorífico para los padres, cada suicidio es una tragedia espantosa y por esta razón sentimos que exagerar el riesgo y usar constantemente la amenaza de suicidio no ayuda y es irresponsable. Hemos intentado clasificar los hechos reales sobre este tema tan emocional.
Estudios en UK
Ha habido 2 estudios realizados en UK. Hemos analizado ambos en detalle, además de contactar con los grupos académicos que condujeron los estudios.
Creemos que hay debilidades fundamentales en ambos estudios que seriamente socavan la afirmación de que el suicidio sea un riesgo mayor.
Presentamos los resultados abajo.
ESTUDIO 1
El estudio RaRE fue un proyecto financiado por lotería creado por la ONG LGTB PACE. El académico principal fue el Dr. Nuno Nodin, de la Universidad de Londres Royal Holloway (RHUL). Se investigaron varios aspectos relevantes de la comunidad LGTB. Una parte consistía en preguntar a las personas transgénero sobre su historial de pensamientos e intentos suicidas.
El estudio fue conducido mediante cuestionario, utilizando un método de muestreo no probabilístico. Esto significa que el cuestionario fue movido dentro de la comunidad LGTB y las personas eligieron rellenarlo o no. En total, 2078 cuestionarios fueron analizados, de los que solo 120 eran personas transgénero y, de ellos, solo 27 eran menores de 26 años. Solo el resultado de estas 27 personas transgénero se reportó en relación con el suicidio.
De estas 27 personas jóvenes trans, 13 reportaron haber tenido intentos de suicidio en algún momento del pasado. De aquí salen las estadísticas de intento suicidio del 48% en jóvenes.
Tenemos varios problemas con este estudio:
1. No creemos que el historial de suicidio de solo 27 personas transgénero, auto seleccionadas, sea lo suficientemente grande como para que los padres puedan tomar decisiones que cambiarán su vida para siempre a los niños.
2. Los participantes no se seleccionaron de forma aleatoria. Esto significa que las personas trans que han experimentado mayores dificultades en la vida están más dispuestas a rellenar el formulario. Estos riesgos incrementan artificialmente el % de participantes con historial suicida.
3. No sabemos cuándo ocurrieron estos intentos de suicidio. Algunos, o todos, podrían haber ocurrido después de la transición médica o social y, por tanto, no reflejar el riesgo verdadero de suicidio en caso de no apoyar la transición de los niños trans.
4. Tampoco especifican si estas 13 personas jóvenes trans se consideran heterosexuales u homosexuales.
Otros datos del estudio muestran que las personas que se identifican como lesbianas, gays o bisexuales han sufrido casi el doble de intentos de suicidios que los que se identifican como heterosexuales (34% comparado con un 18%). Estos datos son más robustos que los datos trans porque incluyen 289 LGB y 196 heterosexuales.
Dado que ser LGB es claramente un factor de riesgo para los intentos de suicidio, entonces, seguramente, necesitemos conocer si las personas trans son homosexuales o no. Si la mayoría de las personas trans con historial de suicidios fueran homosexuales, mientras que la mayoría de personas trans sin historial de suicidio fueran heterosexuales, esto podría haber sesgado los datos haciendo que parecieran un incremento de suicidios relacionados con los trans, cuando en realidad sería más acertado que se reflejara el hecho de que fueran homosexuales.
También hay una perturbadora evidencia de que la ONG Mermaids ha tergiversado el estudio para que parezca más solvente de lo que realmente es.
Esto ocurrió durante una presentación en una conferencia en frente de una audiencia de abogados, prensa, representantes de la NHS (Seguridad social de UK) y oficiales del gobierno:
contactamos con el líder académico que conducía la investigación y le hicimos estas preguntas. Estuvo de acuerdo con las limitaciones del estudio que apuntamos. Entonces, preguntamos si él era consciente de que sus datos habían sido tergiversados por otros y presentados sin establecer esta limitación de forma clara. El estuvo de acuerdo en que era desafortunado que “la investigación se usara por personas no científicas en el contexto de sus propias agendas” y que él “continuaría clarificando la naturaleza y amplitud de los resultados del estudio RaRE”
ESTUDIO 2
En 2016 Stonewall encargó al Centro para la Investigación de la Familia, de la Universidad de Cambridge, que realizara una encuesta con personas jóvenes que fueran lesbianas, gays, bi o trans (LGBT), o que pensaran que pudieran serlo, sobre sus experiencias en institutos y universidades de todo UK. Entre noviembre de 2016 y febrero de 2017, 3.713 jóvenes LGTB fueron entrevistados con estas encuestas. Hemos resumido los resultados en relación con las autolesiones y el suicidio en la tabla de abajo (Figura 1)
Una vez más, el estudio fue realizado mediante cuestionario, usando el método de muestreo no probabilístico. Esto significa que el cuestionario fue promovido para estudiantes LGTB en institutos y los niños eligieron si rellenarlos o no. En total, se analizaron 3.717 cuestionarios y, de estos, 594 fueron de gente joven que se autoidentificaba como transgénero. Esto es significantemente más numeroso que los 27 trans que respondieron al estudio anterior PACE.
Los datos reportados muestran que los jóvenes transgénero experimentan altos niveles de auto lesión (84%), pensamientos suicidas (92%) e intentos de suicidio (45%).
Sin embargo, en los jóvenes no trans, aunque los niveles son muy elevados, lo son algo menos.
Figura 1:
A pesar del alto número de contestaciones tenemos un gran número de problemas con este estudio. Preguntamos al investigador jefe por el informe de metodología, pero no hubo nadie disponible. En ausencia de tal informe, seguimos adelante con una serie de detalladas preguntas técnicas. Sin embargo, a pesar de las repetidas peticiones, no hubo respuesta. Tampoco ha habido ninguna publicación basada en este estudio en ninguna revista del sector así que es imposible verificar la validez de los resultados.
Por estas razones tenemos serias dudas sobre la robutez de este estudio y no creemos que los datos sean suficientemente confiables.
Los problemas con este estudio incluyen:
1. El cuestionario utilizó el método de muestreo no probabilístico y, por tanto, tiene las mismas limitaciones que las descritas arriba para el estudio PACE.
2. Todos los datos están presentados sobre la base de la identidad de género sentida y no sobre el sexo natal. Esto es importante, puesto que los intentos de suicidio son más comunes en las nacidas niñas en comparación con los nacidos niños en la población general.
3. Los recientes datos de referencia de GIDS muestran que la trans identificación es más común en nacidas niñas que en nacidos niños. Estas tendencias subyacentes desvían los resultados finales. (Hemos avanzado el trabajo para descubrir cual era el sexo natal de los niños trans de este estudio).
4. Se desconoce el % de encuestados trans que también se identifican como LGB. ¿Fue basado en la atracción a personas con diferente sexo natal u opuesto a su identidad transgénero?
5. Tampoco hay una definición de transgénero y no está claro si los no-binarios están incluidos bajo el paraguas trans. El 13% de los encuestados contestaron como no-binarios y el 16% como trans. No está claro que el porcentaje de estudiantes trans fueran también no binarios.
6. Factores de confusión obvios que afectan a la autolesión/suicidio, como los problemas de salud mental, no fueron objeto de control de este estudio.
CONCLUSIÓN: Hay problemas fundamentales de metodología en ambos estudios de UK que declaran que casi la mitad de los jóvenes trans intentan suicidarse.
Estos datos son de pobre calidad y los padres no deberían apoyarse en ellos a la hora de considerar qué es lo mejor para apoyar a sus hijos. La tergiversación de las cifras de suicidios es éticamente cuestionable.
Nuestros hallazgos fueron confirmados por la ONG de verificación independiente de hechos de UK, Fullfact, después de que el transactivista Paris Lees afirmara en el programa de la BBC 2 “Question Time” en marzo de 2018:
“El 45% de los jóvenes trans de este país, la moderna Gran Bretaña, han intentado suicidarse. No que lo hayan pensado, sino que lo han intentado”
Fullfact afirmó que:
“No podemos decir cómo de representativa es esta joven comunidad trans en Gran Bretaña, en su conjunto—la muestra total no estaba ajustada para intentar ser representativa”
Estudio de USA
Un estudio más riguroso fue publicado en la revista Pediatrics en 2018.
“Comportamiento Suicida en Adolescentes Transgénero (Transgender Adolescent Suicide Behaviour (Toomey et al)) utilizaba datos sobre 121.000 adolescentes de entre 11 y 19 años que fueron encuestados en colegios a lo largo de todo Estados Unidos.
En este estudio todos los factores de riesgo por intento de suicidio, incluyendo el sexo y la identidad de género, orientación sexual, edad, raza y educación parental, son analizados estadísticamente.
Michael Biggs analizó los resultados del estudio y encontró que, estadísticamente, el grupo más probabilidades de intento de suicidio tenía era el de mujeres no conformes con el género, independientemente de su identificación u orientación sexual.
Biggs 2018
Esto concuerda con nuestro hallazgo de que el uso de la palabra “trans” en el informe de Stonewall podría estar ocultando el hecho de que las mayores tasas, en realidad, aplican sobre las mujeres jóvenes, bajo su identidad como “chicos”.
¿Cuáles son los hechos sobre el suicidio y la autolesión?
Michael Biggs analizó el Tavistock GIDS (el servicio de desarrollo de la identidad de género del hospital público Tavistock de UK) junto con las cifras de suicidios nacional, y encontró que el suicidio entre niños pequeños en Inglaterra y Gales es, afortunadamente, extremadamente raro y no hay evidencia de que haya una alta tasa entre los niños identificados como trans.
En adolescentes, hay otras condiciones que conducen a un mayor riesgo de suicidio, incluyendo anorexia, depresión y autismo.
Los Samaritanos informaron este año de que los suicidios de niñas adolescentes y mujeres jóvenes entre 10 y 24 años, se han casi duplicado en 7 años, aumentando un 94% desde 2012. Todos estos factores podrían ser significativos a la hora de considerar a los adolescentes que están siendo enviados a Tavistock GIDS.
El Tavistock GIDS afirma en su página web de Evidencias que el “suicidio es extremadamente bajo” entre los niños tratados en la clínica.
En una conferencia en Bristol en Octubre de 2017, la Dra. Polly Carmichael, Directora y Consultora de Psicología Clínica del Tavistock, afirmaba que la encuesta PACE es “profundamente defectuosa” y que las tasas de autolesión, angustia e ideación suicida son similares a las cifras de CAMHS (Servicios de salud mental de adolescentes y niños) en su conjunto.
La Dra. Carmichael expresó su preocupación sobre el uso de las estadísticas de suicidio en el discurso alrededor de la disforia de género en jóvenes, que es tan negativo y que sugiere falta de agencia y resiliencia.
¿Es la transición médica de ayuda para reducir la idea de suicidio?
La cuestión crítica es ¿ayuda la transición a reducir la idea de suicidio? Esta es una cuestión clave en el tratamiento de adolescentes, pero la evidencia que tenemos es mixta. La afirmación de que permitir a los niños tomar bloqueadores hormonales mejorará su bienestar psicológico está, a veces, hecha sobre la base de una investigación de baja calidad y evidencia defectuosa.
Un estudio reciente, altamente publicitado, por ejemplo, resultó ser poco fiable y tergiversador de un análisis de Michael Biggs.
El problema con los estudios sobre los efectos de los bloqueadores puberales es que, normalmente, no hay grupo de control, así que no sabemos si un tipo de tratamiento diferente tendría el mismo resultado.
Hay un estudio (Costa et al 2015) que compara dos grupos y no encuentra diferencias significativas, en términos de funcionamiento psicosocial avanzado, entre el apoyo psicológico únicamente y el apoyo psicológico junto con supresores de pubertad.
El estudio que más a menudo se cita es el estudio de seguimiento holandés de 2011. Aunque este estudio encontró que el funcionamiento general mejoró significativamente durante la supresión de la pubertad, no hubo cambios en los niveles de ansiedad e ira y las chicas mostraron más problemas de comportamiento tanto antes de comenzar los bloqueadores como en el seguimiento. Los niveles de disforia de género y de satisfacción corporal no cambiaron.
Hay que tener en cuenta que este grupo de niños y niñas estaba cuidadosamente evaluada para determinar su funcionamiento psicológico antes de ser aceptados en el estudio.
En un informe que fue publicado por primera vez en Transgender Trend, Michael Biggs encontró resultados no publicados del Comité de Directores del Tavistock, de preocupantes efectos negativos en niños y niñas tras un año de bloqueadores de pubertad.
Solo un cambio fue positivo: “de acuerdo con sus padres, las personas jóvenes experimentan menos problemas de comportamiento internalizado (como medida del Child Behavior Checklist o Lista de Comportamientos de la Niñez). Había tres cambios negativos.
“Las nacidas niñas mostraron un incremento significativo de problemas emocionales y comportamentales” según sus padres (también del Child Behavior Checklist, contradiciendo los resultados únicamente positivos). Una dimensión de la Escala de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (Health Related Quality of Life scale), completada por los padres “mostró una reducción significativa en el bienestar físico de sus hijos e hijas.” Lo que es más preocupante aún es que, tras un año de bloqueadores, “se produjo un incremento significativo en el primer item que decía “yo intento hacerme daño o matarme deliberadamente”(cuestionario del Informe sobre uno mismo para la juventud - Youth Self Report)
La evidencia, por tanto, en el corto plazo de los resultados de seguimiento, es contradictoria. Por los testimonios de detransicionadores sabemos que hay un “período de luna de miel” de euforia y que no se arrastran dudas o remordimientos por un periodo medio de unos 8 años.
La evidencia de los detransicionadores sugiere que la transición médica no “cura” los problemas de salud mental.
Esto se confirma por el único estudio robusto, de largo plazo, de seguimiento que tenemos. Este estudio sueco mostró que, tras la transición, las personas transgénero multiplican por 19 las probabilidades de suicidio que los grupos de control:
La mortalidad total de personas con reasignación de sexo fue mayor durante el seguimiento (aHR 2.8; 95% CI 1.8–4.3) que para los controles con el mismo sexo natal, particularmente muertos por suicidio (aHR 19.1; 95% CI 5.8–62.9). Las personas con reasignación de sexo también tenían un mayor riesgo de intento de suicidio (aHR 4.9; 95% CI 2.9–8.5) y atención psiquiátrica hospitalizada (aHR 2.8; 95%CI 2.0–3.9).20
Un estudio de USA del Centro Nacional para la Igualdad Transgénero (2010) mostró un incremento en las tasas de intento de suicidio tras la transición médica y quirúrgica.
Los que habían transicionado médicamente (45%) y quirúrgicamente (43%) tenían mayores tasas de intentos de suicidios que aquellos que no lo habían hecho (34% y 39%, respectivamente)
¿Cuáles son las posibles causas de suicidio?
Finalmente, tenemos que preguntarnos qué causa los sentimientos para llegar al suicidio. ¿Es debido a las dificultades de ser transgénero o procede de problemas de salud mental subyacentes?
El problema con las encuestas como la del informe de la Escuela Stonewall es que no tienen en cuenta los posibles problemas de salud mental pre-existentes. Pero (a diferencia del grupo de estudio holandés), los adolescentes enviados al Tavistock GIDS ahora tienen mayores tasas de problemas psicológicos y diferencias neurobiológicas tales como autismo.
Un estudio sobre jóvenes derivados a GIDS durante el año 2012 encontró que los “jóvenes con disforia de género presentan un amplio abanico de dificultades asociadas”.
“Las dificultades asociadas reportadas más comunes eran el bullying, depresión y auto lesión”
Un papel de la Revista Médica Británica (British Medical Journal) sobre valoración de niños en el Tavistock GIDS informaba:
“Alrededor del 35% de los jóvenes referidos presentan trazas de autismo moderado a severo”
La investigación de Lisa Littman sobre los informes parentales de los adolescentes que habían desarrollado una identidad trans tras el inicio de la pubertad, concluyeron que el 63% de los jóvenes del estudio habían tenido uno o más diagnósticos de trastorno psiquiátrico o discapacidad del desarrollo neurológico antes de anunciar que eran transgénero.
También encontró que casi la mitad se habían auto lesionado y que el 50% habían sufrido algún evento traumático en sus vidas tales como el divorcio de sus padres, ser acosados o abuso sexual. El 82,8% de los adolescentes eran mujeres.
Las chicas están sobre representadas en las clínicas de género en todo el mundo; en el Tavistock las chicas suponen el 75% del total. Este estudio de Finlandia refleja similares resultados en todas partes:
“Las nacidas chicas estaban marcadamente sobre representadas entre los aplicantes. Era común la existencia de psicopatología severa precedente al establecimiento de la disforia de género. Los problemas del espectro autista eran muy comunes”
Otro estudio reciente (Bechard et al 2016) mostraba lo mismo:
“…un gran porcentaje de adolescentes con disforia de género tiene un historial concurrente de vulnerabilidda psicológica y psicosocial”
Sven Román MD, un especialista sueco en psiquiatría infantil y adolescente escribe:
“La investigación muestra que, al menos, el 75% de los pacientes con disforia de género tienen otros problemas psiquiátricos. En el grupo de niños y jóvenes adultos, el autismo, los trastornos alimentarios, el comportamiento auto lesivo y el abuso son comunes. Para todas estas condiciones, hay tratamientos basados en la evidencia. Dado que es así, la disforia de género a menudo desaparece, puesto que es secundario a estas condiciones.
Puesto que la disforia a menudo es secundaria a otras condiciones psiquiátricas, para lo que existe tratamiento basado en la evidencia, y que la terapia de corrección del género para adolescentes adolece de apoyo científico, todas las terapias de corrección del género para pacientes de menos de 25 años deberían paralizarse”
El gobierno sueco ha instigado ahora a una revisión a 3 partes de los tratamientos en niños y adolescentes con disforia de género. El Comité Nacional sueco de Salud y Bienestar está, ahora, revisando las pautas de tratamiento y han lanzado un informe preliminar. El resumen de las conclusiones del informe afirman:
“Las personas con disforia de género, especialmente los jóvenes, tienen una mayor incidencia de concurrencia de diagnósticos psiquiátricos, comportamientos auto lesivos e intentos de suicidio, comparados con la población general. Los diagnósticos psiquiátricos concurrentes entre la gente con disforia de género son, por tanto, un factor que hay que considerar más de cerca durante la investigación. Las tasas de mortalidad por suicidio son mayores entre las personas con disforia de género comparadas con la población general. Al mismo tiempo, las personas con disforia de género que cometen suicidio tienen una mayor tasa de diagnósticos serios psiquiátricos concurrentes, que por sí mismos incrementan vertiginosamente los riesgos de suicidio. Por tanto, no es posible saber hasta qué punto la disforia de género, por sí sola, contribuye al suicidio, dado que estos diagnósticos psiquiátricos, a menudo, preceden al suicidio”
Esto eleva la cuestión de si los jóvenes trans son especialmente vulnerables a las ideas de suicidio o si, por el contrario, son las personas jóvenes con problemas y vulnerables las que son más susceptibles de creer que son transgénero (y creer que esta es la razón de su angustia y que la transición resolverá sus problemas).
La narrativa común es que los jóvenes trans tienen un mayor riesgo de intento de suicidio y que la razón de ello es la transfobia de la sociedad y la falta de apoyo. No hay evidencias para apoyar esta afirmación. Una encuesta sobre detransición encontró que la discriminación es la razón menos valorada a la hora de sentir arrepentimiento sobre la transición:
“De lejos, las dos razones más comunes para hacer la detransición fueron el cambio de creencias ideológicas/políticas, con casi el 63%, y el hecho de encontrar mecanismos alternativos para afrontar la disforia, en un 59%. Las tres razones más citadas para la detransición por parte de los transactivistas—los problemas financieros, la falta de apoyo social y la discriminación institucional— fueron los menos valorados por los detransicionadores—con un 18%, 17% y 7% --de hecho, la discriminación institucional era la categoría menos valorada. “
Conclusión
En conclusión, aunque las estadísticas de intentos de suicidio han sido exageradas, esta es una población altamente vulnerable desde el punto de vista psicológico.
Una persona joven con problemas de salud mental necesita apoyo psicoterapéutico y una persona joven con ideas suicidas necesita cuidado psiquiátrico urgente. Se necesita mucha mayor investigación sobre los diferentes caminos para el cuidado de estas personas jóvenes con disforia de género.
En esta área clínica es especialmente importante entender los factores causales subyacentes posibles para llegar a la idea de suicidio y proveer el tratamiento terapéutico apropiado, ya que la alternativa (bloqueadores puberales) conlleva un riesgo de exacerbación de los síntomas depresivos.
La depresión está listada como un efecto adverso de común a muy común por parte del medicamento Triptorelin (la forma de bloqueado usada por el Tavistock).
Cada suicidio es una terrible tragedia y debemos ser extremadamente cuidadosos con cualquier mensaje que enviamos a las personas jóvenes sobre este aspecto.
La guía de Los Samaritanos afirma que deberíamos evitar la especulación sobre cualquier cosa que pueda “desencadenar” el suicidio y que necesitamos ser cautos a la hora de repetir estadísticas de suicidio.
A Transgender Trend le gustaría ver este consejo seguido con más cuidado en el caso de personas jóvenes que luchan con problemas de identidad de género.
Referencias
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[3] Private correspondence https://www.transgendertrend.com/wp-content/uploads/2020/09/Pace-study-emails.pdf
[4] Stonewall School Report (2017) https://www.transgendertrend.com/wp-content/uploads/2017/10/the_school_report_2017.pdf
[5] Private correspondence https://www.transgendertrend.com/wp-content/uploads/2020/09/Stonewall-study-email.pdf
[6] Stonewall School Report: What Does the 45% Attempted Suicide Rate Really Mean? Transgender Trend (2017) https://www.transgendertrend.com/stonewall-school-report-what-does-suicide-rate-mean/
[7] Young trans people in Britain, FullFact (2018) https://fullfact.org/health/young-trans-people/
[8] Transgender Adolescent Behaviour, Toomey et al, American Academy of Pediatrics (2018) https://pediatrics.aappublications.org/content/142/4/e20174218?fbclid=IwAR15Mu-PDgAgdRqegPSViOkNulpV8IEy_XsHi9K77RalV8t9IbxPdhSBtW4
[9] Attempted suicide by American LGBT adolescents, 4thwavenow (2018) http://4thwavenow.com/2018/10/23/attempted-suicide-by-american-lgbt-adolescents/
[10] Stonewall School Report: What Does the 45% Suicide Rate Really Mean? Transgender Trend (2017) https://www.transgendertrend.com/stonewall-school-report-what-does-suicide-rate-mean/
[11] Suicide by trans-identified children in England and Wales, Biggs, M, Transgender Trend (2018) https://www.transgendertrend.com/suicide-by-trans-identified-children-in-england-and-wales/
[12] Suicides among teenage girls and young women have almost doubled in seven years, figures show, Bulman, M., Independent (2020) https://www.independent.co.uk/news/uk/home-news/suicides-teenage-girls-young-women-rise-figures-a9698296.html
[13] NHS GIDS Evidence Base http://gids.nhs.uk/evidence-base
[14] Dr Polly Carmichael at ACAMH Conference ‘Gender in 2017: Meeting the needs of gender diverse children and young people with mental health difficulties’. Bristol (2017) https://soundcloud.com/user-664361280/dr-polly-carmichael-developments-and-dilemmas
[15] Puberty Blockers and Suicidality in Adolescents Suffering from Gender Dysphoria, Letters to the Editor, Archives of Sexual Behaviour, Biggs, M (2020) https://www.transgendertrend.com/wp-content/uploads/2020/11/Biggs-10.1007@s10508-020-01743-6.pdf
[16] Psychological Support, Puberty Suppression and Psychosocial Functioning in Adolescents with Gender Dysphoria, Journal of Sexual Medicine, Costa et al (2015) https://www.jsm.jsexmed.org/article/S1743-6095(15)34443-X/pdf
[17] Puberty Suppression in Adolescents with Gender Identity Disorder: A Prospective Follow-up Study, deVries et al (2011) https://www.transgendertrend.com/wp-content/uploads/2020/11/de_Vries_Puberty_Suppression_in_Adolescents_with_GD.pdf
[18] Tavistock’s Experimentation with Puberty Blockers, Scrutinising the Evidence, Transgender Trend, Biggs, M (2019) https://www.transgendertrend.com/tavistock-experiment-puberty-blockers/
[19] Detransition, Transgender Trend https://www.transgendertrend.com/detransition/
[20] Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden, PLoS One, Dhejne et al (2011) https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0016885
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[22] Young people with features of gender dysphoria: Demographics and associated difficulties, Sage, Holt et al (2014) https://www.researchgate.net/publication/268879198_Young_people_with_features_of_gender_dysphoria_Demographics_and_associated_difficulties
[23] Assessment and support of children and adolescents with gender dysphoria, British Medical Journal, Butler et al (2018) https://adc.bmj.com/content/103/7/631.full?ijkey=HsMwyZDRtsKu83z&keytype=ref
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[25] Two years of gender identity service for minors: overrepresentation of natal girls with severe problems in adolescent development, BMC, Kaltiala-Heino, R. (2015) https://capmh.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13034-015-0042-y#Tab1
[26] Psychosocial and Psychological Vulnerability in Adolescents with Gender Dysphoria: A “Proof of Principle” Study, Journal of Sex and Marital Therapy, Bechard, M. et al (2016) https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/0092623X.2016.1232325?src=recsys
[27] Psychiatrist: gender dysphoria spreads like an epidemic online, article republished by KIRJO (2019) https://www.ihmistenkirjo.net/blog/psychiatrist-gender-dysphoria-spreads-like-an-epidemic-online?s=03
[28] Swedish National Board of Health and Welfare report (translated by the Society for Evidence Based Gender Medicine for internal research purposes) https://www.transgendertrend.com/wp-content/uploads/2020/11/English-NBHW-report-002.pdf
[29] Female detransition and reidentification: Survey results and interpretation, guideonragingstars (2016) https://guideonragingstars.tumblr.com/post/149877706175/female-detransition-and-reidentification-survey
[30] Triptorelin side effects, NICE website https://bnfc.nice.org.uk/drug/triptorelin.html#sideEffects
[31] Media guidelines for reporting suicide, Samaritans https://www.samaritans.org/media-centre/media-guidelines-reporting-suicide/suicide-reporting-10-things-remember